Por João Caetano
"Somos nossa memória, somos esse quimérico museu de formas inconstantes, esse montão de espelhos rompidos.” Jorge Luis Borges, escritor buenairense considerado um dos autores mais influentes do século XX, propõe neste fragmento a inerência entre memória e experiência existencial, relação proposta que rapidamente torna-se compreensível a nível pessoal; compreendemos as intrincadas experiências de auto-reconhecimento, auto-análise, auto-percepção e da própria natureza da consciência a partir da contemplação da trajetória pessoal. De certa forma, consideramo-nos “nós mesmos” em grande parte graças à memória da história de nossas experiências e à percepção de nossa própria figura, ou nosso “eu”, em sua onipresença ao longo de nosso desenvolvimento.
Agora, considere a possibilidade de que houvesse uma súbita, irrefreável e avassaladora ruptura deste acervo mnemônico de tudo o que vivemos, sentimos e compreendemos manifestada a nível bioquímico, tomando-nos gradualmente e de forma irreversível nossas memórias, afetos e mesmo nossa auto suficiência e independência para operar funções fisiológicas básicas; estas são a atrofia das redes neurais e a neurodegeneração causadas pela Doença de Alzheimer.
Doenças neurodegenerativas
As doenças neurodegenerativas são marcadas pela perda estrutural e/ou funcional dos neurônios. Esta classe de doenças compartilha alguns pontos-chave comuns entre si, principalmente a formação atípica e patológica de proteínas a nível de tecido cerebral e a ocasional morte celular induzida das unidades funcionais do Sistema Nervoso Central. A doença de Alzheimer, em especial, é um distúrbio cerebral irreversível relacionado a um quadro de atrofia cortical (redução estrutural do volume encefálico por perda neuronal no parênquima) que acomete a função hipocampal (na porção medial do lobo temporal) e áreas corticais associativas importantes às funções cognitivas; as operações cerebrais funcionais do cérebro, tais como memória, acesso ao léxico, operações lógico-matemáticas, orientação visuo-espacial, percepção de tempo, capacidade de foco e concentração, etc.
A doença de Alzheimer é caracterizada, em termos da Neurologia e Neuropsiquiatria, desde o Século XX, havendo sua primeira menção no estudo de caso da paciente A.D. do médico alemão Alois Alzheimer. Ainda assim, seus fatores causais e etiológicos permanecem nos dias atuais às margens do consenso entre neurologistas, neurocientistas e psiquiatras, havendo atualmente apenas hipóteses para suas causas definitivas. Três peças fundamentais para identificar o quadro clínico da doença mostram-se em:
Diagnóstico Etiológico da D.A.
1- Formação de placas beta-amilóides/placas senis (lesões extracelulares), aglomerações patológicas em tecido cerebral compostas por fragmentos de peptídeos beta-amiloides, mas também misturados com outras proteínas e alguns fragmentos de neurônios danificados. Estes pequenos agrupamentos podem interferir ou mesmo interromper o fluxo de sinalização e sinapses entre as redes neurais, em especial do Hipocampo, região associada à memória, emoção, capacidade de aprendizado, dentre outras funções.
2- Emaranhados neurofibrilares (lesões intracelulares) , uma aglomeração anormal de proteínas tau. Normalmente, as proteínas tipo tau são necessárias para a estrutura interna de microtúbulos em neurônios saudáveis, mas na doença de Alzheimer, essas proteínas se desnaturam, modificando gravemente sua configuração estrutural, formando segmentos de aglomerados de proteínas desnaturadas e levando também à formação de placas beta-amilóide em espaço extra-celular. Este processo de desintegração, ou desmoronamento leva à perda funcional do neurônio, processo que generaliza-se ao passo que o quadro patológico progride.
3- Perda de conexões entre neurônios: Esta hipótese corrobora o quadro ao fenômeno de perda de conexões entre neurônios, especialmente aqueles responsáveis pela aprendizagem e memória, que localizam-se em tecido hipocampal, região aparentemente mais suscetível à epigênese da doença. A perda de conectividade entre as redes neurais leva à morte celular induzida, o que leva à atrofia cortical, causando a degeneração neurovascular, às perdas neuronais e sinápticas envolvendo vários sistemas de neurotransmissão e a eventual morte encefálica.
Bases moleculares da D.A. - Hipóteses causais.
HIPÓTESE AMILÓIDE OU DA CASCATA AMILÓIDE
As neurites distróficas, agregados anormais de fibras citoplasmáticas ocorrem tanto nos corpos celulares neuronais, envolvendo os emaranhados neurofibrilares, quanto nos axônios e dendritos, juntamente com a presença de placas e agregados, formados principalmente pelo peptídeo beta amilóide Aβ, na porção extracelular do tecido cerebral e são os principais causadores associados à d.a., sendo esta a hipótese amilóide, que postula que o peptídeo beta amilóide Aβ é neurotóxico e pode levar à formação das placas senis, resultando em morte celular. Os níveis de peptídeo beta-amiloides Aβ estão correlacionados com a presença de colesterol no cérebro; peptídeos beta-amiloides Aβ também contribuem para lesões cerebrovasculares.
HIPÓTESE COLINÉRGICA
A importância do neurotransmissor colinérgico nos processos de aprendizagem e memória é vital e as pesquisas a respeito da importância da estimulação do sistema de neurotransmissores colinérgicos na D.A demonstraram diversas características benéficas, como a diminuição na concentração da enzima responsável pela síntese da acetilcolina (ACh), no córtex e no hipocampo, associado à estimulação à melhora da aprendizagem e memória em pacientes da D.A. Assim, a redução de desempenho deste sistema se dá pela formação dos agregados extracelulares, que aparentam induzir uma resposta inflamatória capaz de danificar as células do sistema colinérgico.
HIPÓTESE DO DIABETES TIPO 3
O cérebro humano é, do ponto de vista metabólico, um dos órgãos mais ativos do nosso corpo, processando uma grande quantidade de carboidratos para produzir energia celular na forma de adenosina trifosfato (ATP). Apesar das suas exigências, o cérebro não possui uma grande flexibilidade em termos de substratos para a produção desta energia, baseando-se quase exclusivamente na utilização de glicose. Esta dependência põe em risco o órgão, caso o fornecimento do substrato seja escasso ou interrompido (como ocorre em quadros de Diabete Mellitus), ou caso a capacidade de metabolizar a glicose se torne falha. Nesta situação, as células podem não funcionar corretamente, resultando em alterações cognitivas. A partir deste princípio, torna-se evidente uma possível ligação entre o diabetes e a D.A, sendo a D.A potencialmente uma doença neuroendócrina associada à sinalização deste hormônio. De acordo A.D.F. et al, em “Doença de Alzheimer: hipóteses etiológicas e perspectivas de tratamento”: “A insulina, importante no processamento da memória, tem a capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica e é produzida constitutivamente no tecido cerebral. De forma geral, pacientes com D.A apresentam diminuição da concentração de insulina e menor número de receptores da mesma. Quando estes sintomas são corrigidos farmacologicamente, uma melhora nos processos cognitivos dos pacientes é observada. A insulina liga-se a receptores específicos no cérebro, a maioria dos quais estão localizados no córtex cerebral, hipocampo, bulbo olfatório, cerebelo e hipotálamo. Devido ao fato destes receptores se localizarem nas áreas do cérebro pertinentes à cognição, é válido considerar a associação entre a insulina e a cognição. Evidências experimentais suportam a ideia de que os efeitos tóxicos do peptídeo beta amiloide Aβ podem promover resistência à insulina.”
Existem ainda diversas outras hipóteses, como a HIPÓTESE DA DISFUNÇÃO GLUTAMATÉRGICA, HIPÓTESE METÁLICA, etc. e não há consenso clínico acerca da hipótese causal dos quadros de Doença de Alzheimer.
Progressão da doença
• Pré-demência (sintomas atribuídos incorretamente ao envelhecimento / estresse)
• Dificuldades cognitivas leves podem começar 8 anos antes do diagnóstico
• Déficits sutis de atenção, planejamento, pensamento abstrato e memória
• Sintomas depressivos ou irritabilidade são comuns
• Precoce (comprometimento crescente, diagnóstico definitivo)
• Memórias mais antigas (fatos) e memória implícita (como fazer as coisas) ainda não afetadas e o quadro permanece estável por um certo período. Diagnosticável a nível sindrômico
• Moderado
• Dificuldades de fala como declínio de vocabulário
• Torna-se menos coordenado com aumento do risco de queda
• A memória de longo prazo torna-se prejudicada
• Diagnóstico topográfico e etiológico são possíveis
• Perde-se boa parcela de autonomia
• Avançada
• Totalmente dependente de terceiros para autocuidado e execução de tarefas básicas
• Perdem-se funções cerebrais importantes por conta da degeneração avançada da massa encefálica
• Risco grave de morte encefálica
A D.A. é uma neuropatia avassaladora em termos epidemiológicos (60% a 70% das demências são associadas a casos de Doença de Alzheimer) e destrutiva a níveis psicológico e pessoal, pois leva à ruptura de nossa identidade e propriocepção existencial. Muito de seus riscos são atribuídos a fatores genéticos, porém, cerca de 30% a 35% dos fatores de risco do desenvolvimento desta doença dão-se por estilos de vida, comportamento e outros fatores alteráveis, principalmente aqueles associados a dietas ricas em colesterol, sedentarismo, tabagismo, etilismo, obesidade, depressão, isolamento social, baixa escolaridade e exposição à poluição aérea. Compreender as bases moleculares causais à doença é uma tarefa árdua e complexa, pois os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento do Alzheimer relacionam-se com diferentes hipóteses e modelos biológicos diretos e indiretos, todos extremamente complexos. Ainda assim, é um quadro em parte evitável a partir do rastreamento genético da doença e da eliminação de maus hábitos, sendo este um grande desafio aos sistemas de saúde, às esferas governamentais e a nível individual. Em se tratando de suspeitas de Alzheimer, cada sinal torna-se relevante e a busca por atendimento neuropsicológico sob a evidência de perda de memória ou de piora em operação de acesso ao léxico devem ser investigadas idealmente a partir dos 65 anos, período em que nota-se o início do quadro clínico na maioria dos casos. Ainda assim, há registros de indícios e de manifestações precoces mesmo antes da fase idosa, o que ressalta a importância de estar atento às mudanças cognitivas sutis e, sempre que possível, consultar profissionais como psicólogos, neurologistas, neuropsiquiatras e neuropsicólogos para avaliações e exames que busquem o diagnóstico do quadro em seu início mais breve possível.
Referências
Vlassenko, A. G., Benzinger, T. L., & Morris, J. C. (2012). PET amyloid-beta imaging in preclinical Alzheimer's disease. Biochimica et biophysica acta, 1822(3), 370–379. https://doi.org/10.1016/j.bbadis.2011.11.005
Neuropsicologia: das bases anatômicas à reabilitação. São Paulo: FMUSP; 1996
Propedêutica neurológica – do sintoma ao diagnóstico, Editora Sarvier, 2ª. Edição, 2014
Falco, Anna De et al. DOENÇA DE ALZHEIMER: HIPÓTESES ETIOLÓGICAS E PERSPECTIVAS DE TRATAMENTO. Química Nova [online]. 2016, v. 39, n. 1
https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Alzheimers-Disease-Information-Page